Desta forma, é preciso conhecer muito bem os diversos normativos, que estão em constante mudança. O advogado especialista em plano de saúde orienta adequadamente os direitos que o consumidor possui, além de colaborar em sua defesa nas eventuais ações judiciais.As operadoras de planos de saúde são empresas privadas, muitas vezes colocam os seus interesses financeiros acima dos interesses dos consumidores usuários. Um exemplo disso é negar ao paciente os tratamentos médicos que, a rigor da regulamentação, deveriam ser custeados integralmente pelo plano de saúde.

Em quais momentos contratar advogado especialista em plano de saúde?

Interferência em tratamentos

É importante ressaltar que as operadoras de planos de saúde não podem determinar qual procedimento deverá ser feito no tratamento. Cabe ao médico informar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso e prescrever os métodos mais indicados.

A relação entre médico e paciente é protegida por uma série de direitos, ou deveres, que devem ser respeitados, todos conhecidos pelo advogado especialista em plano de saúde. Por exemplo, se a operadora do plano nega ou interfere no tratamento indicado pelo profissional, então isso se trata de uma ação ilegal.

É importante que o plano de saúde respeite as determinações do profissional responsável e forneça os recursos necessários para o tratamento adequado.

Se você se identifica com esses casos, é necessário que um advogado especialista em plano de saúde faça uma análise da sua situação para verificar se houve abuso e atos ilegais por parte da operadora.

Limite na quantidade de consultas

É comum que as operadoras coloquem limites quanto ao número de consultas, ou de procedimentos que um paciente deve realizar. Ainda são responsáveis por dificultar o reembolso de despesas médicas que, por vezes, deveriam ser restituídas de maneira integral.

Reajustes abusivos

Existem ainda os reajustes abusivos, que são aplicados por algumas operadoras de planos de saúde, tanto por sinistralidade quanto por mudança de faixa etária.  A maioria dos casos são de aumento nos custos das mensalidades devido ao avanço na idade dos pacientes, principalmente entre os idosos, inviabilizando até mesmo a manutenção do plano.

Está passando por alguma dessas situações? Então é essencial contar com o auxílio de um  advogado especialista em plano de saúde, assim você terá os seus direitos garantidos e todo esclarecimento de dúvidas sobre o caso.

O escritório

O Escritório Galiciano Nunes Advogados tem em seu quadro de advogados com mais de 20 anos de experiência em saúde suplementar. A equipe especializada ajuda você a garantir os seus direitos, fornecendo orientação e assistência de excelência para lidar com eventuais excessos praticados pelas operadoras de planos de saúde.

Como o advogado especialista em plano de saúde te auxilia em sua causa?

A experiência de mais de 20 anos dos sócios do escritório Nunes Advogados, garante atuação em diversos assuntos relacionados a abusos praticados por operadoras de planos de saúde, acompanhe alguns exemplos.

•        Negação de cobertura para procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Como mencionado, cabe ao médico a escolha do tratamento mais indicado para curar o paciente. Nesse ponto, não pode ter interferência da operadora do plano de saúde.

O argumento utilizado pelas operadoras de planos de saúde é passível de questionamento ao negarem cobertura aos pacientes, baseado na tese de que não estaria previsto no rol da ANS, também segundo o conhecimento do advogado especialista em plano de saúde.

Isto porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, o referido rol possui caráter meramente exemplificativo. Ou seja, constitui referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória que deve ser coberta pela operadora de plano de saúde.

Neste posicionamento, encontra-se inclusive expresso na súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, no sentido de não admitir recusa de cobertura sob o argumento da sua natureza experimental, ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

A taxatividade do rol da ANS não reflete também o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo.

De modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta a obrigação do plano de saúde de custear procedimento e medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta pelo plano de saúde.

Considerando que é dever das operadoras garantir aos usuários o tratamento necessário à plena recuperação de sua saúde, a negação de cobertura para tratamento de saúde do paciente é classificada como abusiva pelo entendimento jurisprudencial.

Isso porque se trata de violação ao princípio da dignidade da pessoa, notadamente para doenças graves e são casos em que o advogado especialista em plano de saúde pode interferir em prol dos direitos da vitima.

•        Negativa de fornecimento de serviços home care (internação domiciliar)

Quanto a negativa de fornecimento de serviços home care (internação domiciliar), muitas vezes fundamentada pela operadora de plano de saúde com base na Lei nº 9.656/98 e no Parecer Técnico (nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018) da ANS, tais argumentos não têm o condão de afastar o legítimo direito da paciente ao acesso à saúde e ao tratamento prescrito por seu médico assistente.

Segundo o entendimento de um advogado especialista em plano de saúde e a jurisprudência, a exclusão contratual e a ausência de previsão do procedimento no rol da ANS não pode se sobrepor à recomendação médica para o tratamento negado abusivamente pelas operadoras de planos de saúde.

Como dito, cabe ao médico escolher o tratamento mais indicado para a melhora da saúde do paciente, não se justificando qualquer interferência da operadora de plano de saúde na sua escolha. Frise-se que a própria ANS faz ressalva neste mesmo sentido em seu Parecer Técnico.

Pela decisão dos principais tribunais estaduais, assim como o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer quais são as doenças que terão cobertura. Por outro lado, se há cobertura no contrato para determinada doença, não é lícito à operadora estabelecer o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura do paciente.

Atitudes como essa são abusivas, pois retiram o direito do paciente de ter acesso ao tratamento domiciliar prescrito por seu médico quando for essencial para a garantia de sua saúde. Em tais situações, o advogado especialista em plano de saúde pode agir em favor do paciente.

Alinhado ao entendimento jurisprudencial, uma vez comprovada a necessidade de determinado tratamento prescrito pelo médico, a operadora do plano não pode se manter na posição de negar cobertura com base em cláusulas contratuais ou avaliações clínicas genéricas, sem considerar as peculiaridades do caso.

•        Recusa de fornecimento de medicamentos de alto custo associados ao tratamento quimioterápico

Em relação ao fornecimento de medicamentos de alto custo, pelas mesmas razões expostas nos tópicos anteriores, entendemos que seria inconcebível a operadora de plano de saúde oferecer cobertura para o tratamento da doença que acomete o paciente.

Também é abusivo vedar a utilização de determinado medicamento de alto custo, indispensável para o bem-estar da pessoa em tratamento, sendo necessário nesses casos o auxílio do advogado especialista em plano de saúde.

Se o contrato prevê cobertura para o tratamento da doença grave que aflige o paciente e medicamentos oncológicos solicitados pelo médico responsável, então ambos deverão ser cobertos pelo plano. Em casos onde o plano nega, o advogado especializado em plano de saúde pode te ajudar na questão.

Isto porque a Lei nº 9.656/98 prevê em seu artigo 12 que quando a cobertura do plano inclui internação hospitalar, é dever da operadora cobrir os exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.

Isso também vale para medicamentos, anestésicos, sessões de quimioterapia e radioterapia que são necessárias para o tratamento. Em situações abusivas como essa, o advogado especialista em plano de saúde verifica junto do paciente as possibilidades para resgatar o seu direito perdido.

A Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS ressalta: “No caso de procedimentos sequenciais ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica”.

A própria regulamentação da ANS reconhece que cabe ao médico a escolha do tratamento mais indicado para a cura do paciente. Sob a ótica da boa-fé, a recusa ao tratamento representa quebra da relação de confiança existente entre a operadora de plano de saúde e o paciente.

Trata-se de questão sensível e por isso deverá ser analisada caso a caso por um advogado especialista em plano de saúde, justamente para que se possa avaliar se a situação concreta do paciente engloba os termos da lei.

Por que ter o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde?

Em todos os casos relatados, é de extrema relevância ter assistência jurídica prestada por um advogado especialista, haja vista que existem diversas regras e regulamentações que precisam ser analisadas pelo profissional.

Somente este especialista poderá ajudar a proteger os direitos dos pacientes, fornecendo orientação e assistência legal adequada para lidar com disputas com o plano de saúde. Além de que assegura aos pacientes o recebimento do tratamento médico e os reembolsos quando for o caso.

Quais outras causas que são motivo de procurar um advogado especialista em plano de saúde?

Há ainda outras hipóteses que também poderão ser questionadas pelo paciente e ser motivo para buscar um advogado. Confira todas descritas logo abaixo.

Casos de negativa em doenças graves

• Negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental e para realização de teste de rastreamento genético para verificação do risco de câncer;

• Negativa de cobertura para tratamento de dependente químico e para radioterapia de intensidade modulada (IMRT);

• Negativa de autorização para cirurgia profilática, também conhecida como “cirurgia redutora de risco”, que tem por objetivo evitar o desenvolvimento do câncer;

• Negativa de fornecimento de medicamentos para tratamento quimioterápico, ocular, contra hepatite e HIV, dentre outros procedimentos, com ou sem registro na ANVISA.

Casos de negativas para outras situações

• Negativa de próteses e órteses;
• Negativa de cirurgias bariátricas e cirurgia plástica reparadora em decorrência do tratamento de obesidade;

• Negativa de autorização para transplantes e de cobertura das despesas com o doador;

• Negativa de cobertura para tratamentos médicos de planos não adaptados à Lei n° 9.656/98, ou para UTI para pacientes em período de carência para doenças pré-existentes;

Reajustes e reembolsos

• Tratamento em hospital não credenciado;

• Reajustes por sinistralidade;

• Reembolso de despesas com honorários médicos em decorrência da realização de cirurgia por profissional não credenciado pelo plano;

• Reembolso de despesas com o tratamento médico realizado em situação de urgência ou emergência em hospital não credenciado ou conveniado.

Cancelamentos, recusa e outros

• Limitação indevida do prazo para tratamento psiquiátrico;

• Recusa de cobertura para RPG (Reeducação Postural Global);

• Revisão de valores nos reajustes abusivos de mensalidades;

• Cancelamento do plano de saúde por falta de pagamento de mensalidade;

• Cancelamento dos contratos coletivos por adesão;

• Descredenciamento de hospital;

• Rescisão unilateral motivada pela operadora.

Como obter os seus direitos?

É importante reiterar que antes da adoção de qualquer medida judicial/administrativa contra a operadora, o advogado especialista em plano de saúde deverá analisar cuidadosamente toda a documentação do paciente.

Isso ocorre justamente para se certificar se há argumentos jurídicos para questionar a legalidade da recusa de cobertura apresentada pela operadora do plano.

Portanto, o papel do advogado especialista em plano de saúde é orientar o paciente de maneira ética e clara sobre os riscos decorrentes de eventual ação judicial.

Por esta razão, o escritório Galiciano Nunes Advogados está alinhado aos princípios éticos e legais no exercício da advocacia. Os profissionais da equipe iniciam uma ação judicial após analisar cuidadosamente toda a documentação disponibilizada pelo paciente.