Perguntas e respostas sobre Plano de Saúde

A Operadora de Plano de Saúde Está Obrigada a Oferecer Cobertura Para Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)?

A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é uma modalidade de radioterapia externa de alta precisão que permite a administração de altas doses de radiação no volume alvo, minimizando as doses nos tecidos saudáveis.

 

De acordo com o Rol de Procedimentos da ANS, há previsão expressa deste procedimento apenas para tumores da região da cabeça e pescoço.

 

Muito embora exista previsão expressa nas normas editadas pela ANS para aplicação apenas na região da cabeça e pescoço, há que se atentar para o fato de que se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para tratamento da moléstia apresentada pelo usuário, na eventualidade do médico responsável pelo tratamento recomendar a radioterapia pelo método IMRT para tratar tumores localizados próximos a outros órgãos ou estruturas importantes, tais como, sem limitação, na região pélvica, a operadora, na nossa visão, não poderia negar cobertura para tal procedimento.

 

Segundo o entendimento jurisprudencial majoritário, o fato do referido procedimento não se encontrar previsto no rol da ANS não seria suficiente para afastar a obrigação da operadora de custeá-lo, desde que haja indicação médica expressa.

 

Assim, se não houver exclusão expressa no contrato firmado com a operadora para realização de radioterapia pelo método IMRT, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento indicado pelo médico responsável, mesmo que este não esteja elencado no rol de procedimentos exigidos pela ANS.

 

Frise-se que a operadora não pode determinar qual procedimento deverá ou não ser feito no tratamento do paciente. Compete ao médico que conhece o quadro clínico determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados. Não cabe ao plano de saúde insurgir-se contra as determinações do médico quanto aos equipamentos utilizados no procedimento e que objetivam reduzir os riscos do paciente e, em consequência, os custos do plano de saúde.