Perguntas e respostas sobre Plano de Saúde

A Operadora de Saúde Deve Custear Cirurgia Bariátrica Para Pacientes Obesos Com Índice de Massa Corporal Entre 35 e 40 Kg/m²?

Primeiramente é importante esclarecer que o Conselho Federal de Medicina editou em janeiro de 2016 uma resolução dispondo sobre as novas regras para autorização de cirurgia bariátrica, a principal delas trata da ampliação do número de doenças que justificam a indicação de cirurgia para pacientes com IMC (Índice de Massa Corpórea) entre 35 e 40 kg/m².

 

Antes a regra previa que apenas pacientes com IMC nesta faixa poderiam se submeter à cirurgia, desde que a obesidade estivesse associada às seguintes comorbidades: diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronária e osteo-artrite, dentre outras.

 

De acordo com o novo texto, a cirurgia bariátrica pode ser agora recomendada a pessoas obesas com IMC entre 35 e 40 kg/m², desde que associadas às seguintes comorbidades: diabetes; apneia do sono; hipertensão arterial; dislipidemia; doenças cardiovasculares (incluindo doença arterial coronariana, infarto de miorcárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada); cor pulmonale e síndrome de hipoventilação; asma grave não controlada; osteoartroses; hérnias discais; refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica; colecistopatia calculosa; pancreatites agudas de repetição; esteatose hepática; incontinência urinária de esforço na mulher; infertilidade masculina e feminina; disfunção erétil; síndrome dos ovários policísticos; veias varicosas e doença hemorroidária; hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri); e estigmatização social e depressão.

 

Assim, havendo prescrição por profissional médico recomendando a cirurgia ante a confirmação de obesidade associadas às comorbidades acima, principalmente nos casos em que a doença não for controlada com o uso de medicamentos, é plenamente questionável a eventual negativa por parte da operadora em suportar as despesas decorrentes de tal procedimento médico, sob pena de violar o direito fundamental do usuário à saúde, à vida e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

 

De acordo com o entendimento jurisprudencial, só o médico que acompanha o paciente é possível estabelecer o tratamento mais adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade, assim, a operadora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde dos usuários de planos de saúde, sob pena de colocar em risco a vida dos seus usuários.

 

Portanto, uma vez indicada a cirurgia pelo médico responsável pelo tratamento, a operadora, a priori, não poderia negar cobertura para este procedimento, exceto se conseguir provar a desnecessidade da intervenção cirúrgica por meio de exames laboratoriais e de relatórios médicos fidedignos. Frise-se que neste caso o ônus da prova caberá à operadora de plano de saúde

 

Por fim, convém ressaltar que eventual cobertura apenas para o método convencional de cirurgia, havendo recusa por parte da operadora para procedimentos mais sofisticados, tais como gastrectomia vertical videolaparoscópica, tal restrição também poderá ser considerada abusiva.