Perguntas e respostas sobre Plano de Saúde

É Possível a Revisão de Aumentos Abusivos em Planos de Saúde Coletivos? É Considerado Legal o Reajuste por Aumento de Sinistralidade Imposto Pelas Operadoras de Planos de Saúde?

De acordo com o entendimento jurisprudencial sedimentado, o reajuste (anual) por aumento da sinistralidade de plano coletivo é considerado ilegal quando não houver prova ou amparo técnico que o sustente. A operadora deve demonstrar cabalmente os elementos que formaram a base de cálculo do percentual do reajuste. Ainda assim há limites para imposição destes reajustes.

 

É certo que sem o devido aparato técnico não há como avaliar a legalidade e a adequada proporção dos reajustes aplicados em função do aumento de custos, mormente quando o contrato apresenta cláusulas extremamente técnicas e complexas quanto ao reajuste das mensalidades.

 

As operadoras de planos de saúde, na tentativa de justificarem aumentos abusivos das mensalidades, costumam apresentar fórmulas de reajuste extremamente técnicas e complexas, não passível de compreensão pelo homem médio. Este tipo de aumento, com base no índice de sinistralidade, tem sido considerado pelo poder judiciário desarrazoado e desprovido de alicerce legal.

 

Além disso, segundo o entendimento de alguns tribunais superiores, descabe reajuste fundado no alto índice de sinistralidade, pois o contrato de prestação de serviços de saúde é aleatório, com riscos para ambas as partes, incumbindo, portanto, às operadoras o ônus da Teoria do Risco Empresarial. Assim, ao transferir o ônus do reajuste técnico (sinistralidade) para o consumidor, as operadoras querem na verdade tirar o ônus de sua atividade e transferi-lo integralmente para os beneficiários dos planos coletivos.

Em suma, o reajuste com base em percentuais de sinistralidade não demonstrados cabalmente e com base em suposto desequilíbrio tem sido considerado abusivo pelo poder judiciário.