Perguntas e respostas sobre Plano de Saúde

O Plano de Saúde É Obrigado a Reembolsar as Despesas Efetuadas em Hospital Não Credenciado?

Depende! Tratando-se de procedimento de urgência e emergência é devido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras de planos de saúde. Trata-se de situação excepcional que deve ser comprovado o risco de morte do paciente ou o agravamento do quadro em caso de remoção.

 

Há inclusive uma decisão judicial que determinou o custeio das despesas incorridas por um beneficiário de plano de saúde que ao realizar check-up em um hospital não credenciado recebeu o diagnóstico de câncer de intestino, tendo sido determinada a sua internação com urgência e a realização de intervenção cirúrgica para retirada do tumor. Embora neste caso o plano de saúde não oferecesse cobertura para atendimento fora da rede credenciada, inexistindo, portanto, previsão de reembolso de despesas, ainda assim o juiz determinou que todas as despesas incorridas pelo paciente fossem cobertas pelo plano de saúde, uma vez que havia risco de morte.

 

Portanto, ainda que o plano não contemple a possibilidade de reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada, dependendo da circunstância em que ocorrer a utilização do hospital não credenciado, eventual negativa de cobertura poderá ser questionada judicialmente. É necessário analisar caso a caso para verificar se houve ou não algum abuso por parte das operadoras de planos de saúde.