Perguntas e respostas sobre Plano de Saúde

O Plano de Saúde Pode Ser Obrigado a Fornecer Medicamentos de Alto Custo Para Tratamento de Câncer, Hepatite, AIDS e Outras Doenças Consideradas Graves, Ainda que Não Estejam Inseridos no Rol de Procedimentos da ANS ou Sejam Considerados “Experimentais”?

É muito comum os planos de saúde recusarem os pedidos de fornecimento de medicamentos para tratamento de doenças graves, ainda que os medicamentos sejam adequados e eficazes para o quadro clínico dos usuários e exista expressa indicação médica neste sentido.

 

Na maior parte dos casos, a negativa das operadoras é baseada nas cláusulas abusivas do contrato, que limitam o acesso dos usuários aos meios mais modernos de tratamento, principalmente em razão do elevado custo destes procedimentos.

 

Em muitos casos as operadoras tentam fundamentar a recusa no fato de que o tratamento recomendado pelo médico não estaria incluso no rol de procedimentos da ANS.

 

Este tipo de justificativa carece de legalidade, isto porque, o rol de procedimentos da ANS deve ser considerado como um referencial básico das coberturas mínimas obrigatórias que o plano deverá oferecer aos usuários dos planos.

 

No que tange à negativa de cobertura sob alegação da natureza experimental do medicamento, tal vedação, a rigor da melhor jurisprudência, somente seria sustentável se carecesse de base científica fidedigna, se não houvesse aprovação da comunidade médica ou se inexistisse casos de pacientes que tivessem feito uso em situações similares.

 

Como é sabido, os órgãos de vigilância sanitária não analisam a eficácia terapêutica de uma droga na velocidade desejada pela evolução da medicina. E, bem por isso, a tentativa de cura da patologia não pode ficar obstada pela burocracia que impera no Brasil. Deve-se priorizar o direito à vida e à saúde do paciente diante da possibilidade de cura ou da minoração dos efeitos das doenças consideradas graves.

 

Portanto, a eventual escusa de cobertura com base na interpretação literal e descontextualizada do contrato é considerada abusiva pelos tribunais. Convém ainda ressaltar que não é lícito às operadoras de planos de saúde imporem aos médicos o tipo de tratamento a ser prescrito aos seus pacientes.

 

Assim, sob a ótica da boa-fé, a recusa ao tratamento poderá representar quebra da relação de confiança existente entre as partes.

 

O posicionamento já pacificado no Tribunal de Justiça de São Paulo, expresso nas súmulas 95 e 102, é no sentido de não admitir recusa de cobertura para as hipóteses acima explicitadas. Confira-se:

 

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

 

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

 

Deste modo, considerando que é dever das operadoras garantir aos usuários o tratamento necessário à plena recuperação de sua saúde, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana, a negativa de cobertura para tratamento de doenças graves, sob a alegação de se tratar de procedimento não inserido no rol da ANS ou experimental, mostra-se na maioria das vezes abusiva. Assim, na eventualidade de não ser possível solucionar este tipo de impasse administrativamente, deve-se recorrer à justiça a fim de obrigar a operadora de plano de saúde, por meio de medida liminar, a autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico.