Perguntas e respostas sobre Plano de Saúde

Parâmetros estabelecidos pelo Tribunal de Justiça de São Paulo para reajuste dos planos de saúde aos 59 anos

A recente interpretação conferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo à Resolução Normativa nº 63/2003, que trata dos reajustes de mudança de faixa etária dos planos de saúde

 

A Resolução Normativa CONSU nº 63/2003 entrou em vigor no ano de 2004, conjuntamente com o Estatuto do Idoso, vedando a estipulação de índice de reajuste por mudança de faixa etária a partir dos 60 anos de idade do beneficiário.

 

Deste modo, para todos os contratos de plano de saúde firmados a partir de 2004, ou ainda para aqueles firmados anteriormente e que foram adaptados à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e à Resolução Normativa nº 63/2003, somente é permitida a aplicação de reajuste por mudança de faixa etária até os 59 anos de idade do beneficiário.

 

A referida resolução determina ainda certos requisitos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde para que os reajustes por mudança de faixa etária sejam considerados válidos, a saber:

 

  • que o valor da mensalidade fixado para a última faixa etária não seja superior a seis vezes o valor estabelecido para a primeira faixa etária;

 

  • que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não seja superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas; e

 

  • que as variações por mudança de faixa etária não apresentem percentuais negativos.

 

Ocorre que ao logo da vigência da Resolução Normativa CONSU nº 63/2003 surgiram diversas formas de interpretação das regras estipuladas neste normativo, notadamente no que tange ao sentido matemático da expressão “variação acumulada”, constante no art. 3º, II, da referida norma.

 

Diante de tal celeuma, a Turma Especial de Direito Privado I do Tribunal de Justiça de São Paulo instaurou o Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas nº 0043940-25.2017.8.26.0000, a fim de uniformizar, pelo menos no Estado de São Paulo, o entendimento jurisprudencial sobre o tema.

 

Assim é que no início de novembro de 2018, por meio de decisão colegiada, a referida Turma Especial fixou duas teses vinculantes para aferição de validade do reajuste por mudança de faixa etária aos 59 anos dos planos coletivos, quais sejam:

 

TESE 1 – É válido, em tese, o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 (cinquenta e nove) anos de idade, nos contratos coletivos de plano de saúde (empresarial ou por adesão), celebrados a partir de 01.01.2004 ou adaptados à Resolução nº 63/03, da ANS, desde que (i) previsto em cláusula contratual clara, expressa e inteligível, contendo as faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada uma delas, (ii) estes estejam em consonância com a Resolução nº 63/03, da ANS, e (III) não sejam aplicados percentuais desarrazoados que, concretamente e SEM BASE ATUARIAL IDÔNEA, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

 

TESE 2 – A interpretação correta do art. 3º, II, da Resolução nº 63/03, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão “variação acumulada”, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.” (…)

(TJ-SP; IRDR 0043940-25.2017.8.26.0000; Relator (a): Grava Brazil, Órgão Julgador: Turma Especial – Privado 1, Foro Central Cível; Data do Julgamento: 08/11/2018; Data de Registro: 13/11/2018)

 

Pois bem. Não obstante a decisão da Turma Especial do Tribunal de Justiça de São Paulo acima referida, é imperioso ainda destacar que o Superior Tribunal de Justiça – STJ, em dezembro de 2016, já havia abordado a legalidade do reajustes por mudança de faixa etária sob a égide da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), da Lei nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e do Código de Defesa do Consumidor, por meio do Recurso Especial Repetitivo Representativo de Controvérsia (REsp nº 1.568.244/RJ), tendo estabelecido os seguintes requisitos para validade do reajuste por mudança de faixa etária nos contratos individuais, principalmente nas idades mais elevadas, a saber:

 

  • previsão contratual expressa de cada faixa etária e de seus respectivos índices de reajuste;

 

  • observância aos limites e requisitos estabelecidos pela legislação aplicável a cada caso concreto (dentre elas, a depender do ano da contratação ou adaptação do contrato, o disposto na Resolução Normativa CONSU nº 63/2003 ou na Resolução Normativa CONSU nº 6/1998; e

 

  • não aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, em desrespeito à legislação consumerista, que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem em demasia o segurado e discriminem o idoso, impedindo sua permanência no plano de saúde.

 

Como se pode observar pelas premissas acimas, a TESE 1 estabelecida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo apenas replicou o que o Superior Tribunal de Justiça – STJ já havia determinado em seu precedente vinculante.

 

No entanto, tendo em vista que o Superior Tribunal de Justiça não havia enfrentado, naquela oportunidade, a controvérsia acerca da correta aplicação das regras previstas pela Resolução Normativa CONSU nº 63/2003, tendo em vista que não é de sua competência analisar a interpretação de normas infralegais, como é o caso das resoluções, tal impasse foi resolvido pela Turma Especial do Tribunal Paulista, pelo menos no Estado de São Paulo.

 

Assim, a fim de unificar a jurisprudência sobre o tema, o Tribunal de Justiça de São Paulo estabeleceu a forma como a regra de cálculo de reajuste por mudança de faixa etária, prevista na Resolução Normativa CONSU nº 63/2003, deveria ser interpretada.

 

De acordo com o Tribunal Paulista, a interpretação correta do art. 3º, inciso II, da Resolução Normativa CONSU nº 63/2003, é aquela que observa o sentido matemático da expressão “variação acumulada”, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, o que deve ser feito por meio de fórmula matemática, conforme detalhadamente descrita no bojo do acórdão.

 

Segundo ainda o referido Tribunal, é incorreta a utilização de fórmula de cálculo do reajuste por mudança de faixa etária que aplica a soma aritmética dos percentuais de reajuste ou ainda o cálculo da média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

 

Por outro lado, as TESES 1 e 2 fixadas pelo referido Tribunal , conforme acima transcritas, funcionam de forma cumulativa. Assim, para que seja considerado válido o reajuste por mudança de faixa etária, notadamente aos 59 anos de idade, que normalmente é elevadíssimo, não basta que o percentual de reajuste atenda apenas o critério matemático estipulado pela Resolução Normativa CONSU nº 63/2003 (TESE 2), é necessário ainda que seja razoável e justificado atuarialmente, sem impor ao usuário onerosidade excessiva (TESE 1).

 

Isto se deve ao fato de que não se pode admitir como único critério de aferição de validade do reajuste, frente ao Código de Defesa do Consumidor, apenas a regularidade formal da fórmula matemática imposta pela Resolução Normativa CONSU nº 63/2003 (TESE 2).

 

Assim, um dos requisitos impostos para aferição da validade do percentual de reajuste por mudança de faixa etária é a existência de prova atuarial idônea, cujo ônus compete à operadora de plano de saúde, e de índice razoável que não onere demasiadamente o consumidor.

 

Cite, a propósito, que a 7ª Câmara de Direito Privado, em julgamento recente, afastou o reajuste exorbitante por mudança de faixa etária que, mesmo formalmente de acordo com as regras impostas pela Resolução Normativa CONSU nº 63/2003, carecia de provas a respeito dos dados atuarias nos quais a operadora de plano de saúde se baseou para fixar o reajuste aos 59 anos, determinando o seu afastamento e a substituição por outro índice razoável.

 

Fato é que, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça – STJ (REsp nº 1.568.244/RJ), a abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto”.