Quais São os Principais Tipos de Coberturas dos Planos de Assistência à Saúde?
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De acordo com a Lei nº 9.656/98, os contratos de planos de assistência à saúde devem garantir, no mínimo, cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, com exceção de alguns procedimentos específicos, tais como, sem limitação, (i) tratamento clínico ou cirúrgico experimental, (ii) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses1 e próteses2 para o mesmo fim, (iii) inseminação artificial, (iv) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, (v) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados etc.
Apesar de existir previsão expressa de exclusão de cobertura assistencial para determinados procedimentos, se, no caso concreto, a cobertura preconizada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde se mostrar insuficiente, o usuário, de posse da prescrição médica que comprove a necessidade de realização de determinado procedimento, poderá, conforme o caso, discutir a legalidade de eventual exclusão.
Este mesmo entendimento é válido para os contratos antigos, isto é, celebrados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, que preveem uma série de exclusões ou limitações de coberturas para tratamento de determinadas doenças e/ou realização de certos procedimentos médicos ou cirúrgicos.
Mencione-se ainda que os usuários deverão observar os limites e especificidades das coberturas por eles contratadas (plano referência, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações), bem como a modalidade de acomodação constante do contrato (apartamento ou enfermaria) e a abrangência territorial da cobertura (nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios).
Esclareça-se ainda que é atribuição da ANS, nos termos da Lei nº 9.656/98, editar e atualizar constantemente o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” que deve constituir a referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatório dos planos novos (incluindo os planos adaptados). Neste sentido, sugerimos a leitura da Resolução Normativa – RN nº 387, de 28 de outubro de 2015.
Vejamos a seguir as coberturas mínimas obrigatórias que deverão constar de cada um dos planos de assistência à saúde.
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Atendimento ambulatorial
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico;
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Cuidado! Este tipo de plano não oferece cobertura para internação hospitalar. Os planos que permitem o acesso a esta cobertura são (i) hospitalar (com ou sem obstetrícia) e (ii) plano referência.
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Internação hospitalar
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos, idosos a partir dos 60 anos de idade, portadores de necessidades especiais e gestantes no trabalho de parto e pós-parto, incluindo refeições e taxas básicas (indispensáveis) relacionadas à permanência do mesmo na unidade de internação;
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
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Atendimento obstétrico
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do usuário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.
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Atendimento odontológico
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo dentista;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.
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Plano referência
A cobertura assistencial de que trata o plano referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Trata-se da modalidade mais completa de plano de assistência à saúde, abrange todos os procedimentos descritos no atendimento ambulatorial, hospitalar e obstétrico.
A oferta dessa modalidade de plano é obrigatória por todas as operadoras de planos de assistência à saúde, com exceção das operadoras de autogestão e empresas que operem somente planos odontológicos.
Ressalte-se que muito embora o plano referência englobe todas as espécies de doenças, nem todos os tipos de procedimentos estão cobertos pelo plano, por força do disposto no artigo 10 da Lei nº 9.568/98. Entretanto, algumas das exclusões previstas no referido artigo são consideradas abusivas, tais como colocação de stent ou marcapasso. Assim sendo, é necessário analisar caso a caso para verificar se houve ou não abuso por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.
1 Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.
2 Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
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